第580章 空难调查结果
因为知道2610号航班事故的原因,姚远又是机械方面的专家,他很容易就能用翔实可信的专业分析来支撑他的观点,倒推出来的故障原因,甚至分析出了事故的具体过程。
再加上春风科学院三十多人的专家团队的帮助,现场勘查的速度不仅快,而且事故原因甚至基本浮出了水面。
这让民航总局和安监部门组成的事故调查组既意外又无言。
一周的调查之后,事故调查组拿出了初步报告。
时间回到6月6日的早上7时30分。
从长安飞往广州的2610号航班做好了上客准备,机场广播开始通知该航班的旅客登机。
8时整,执飞机组执行了起飞前检查等标准程序。
需要指出的是,该次航班有飞行教员随行,加上领航员、随机工程师,机组一共有五个人。
8时12分,机组呼叫塔台准备起飞,塔台批准起飞。
8时13分,飞机开始滑跑,到达抬头速度V2,此时飞机一切正常。
8时14分,即飞机离地24秒后,异常出现,机体出现大幅度的摇摆,机组马上报告飞机摆动并伴随异响。舱音记录仪记录了机体发出的“呼呼”的响声。
这个高度、速度上的飞机非常危险。
8时15分,机长决定保持速度爬升争取高度。事后有人认为,如果机长在这个时候中断起飞紧急迫降,也许还有旅客生还。但这个观点遭到了飞行专家的驳斥,因为在这个高度、速度上,在无法预知的情况下,继续爬升和争取高度是正确的操作。
8时15分,机长再一次报告,机体左右摇摆幅度增大,而且机长和副机长两个人联手控制操作杆都无法稳住飞行姿态。
8时16分,机长再一次报告飞机难以控制,响声越来越大,摇摆幅度瞬时达到了20度,很快达到了30度。
塔台指示将飞机上升高度后返航。
8时19分,飞机到达4717米的高度,但是爬升已经十分缓慢。
8时21分,飞行教员接替副驾驶与机长共同操作,但飞机摇摆持续加重,倾斜角度过大的警告响起。
8时22分,飞机出现自动抬头现象,仰角达到20度,空气阻力一下子增大,速度瞬间掉到了380公里每小时,失速告警响起。紧接着,飞机突然向左滚转,接着进入大角度、高速度俯冲,倾斜角达到70度,短短12秒钟,飞机从4717米下降到了2884米,平均每秒下降150米,造成的严重过载远远超过饿了飞行额定的承受能力,超速警告响彻驾驶舱。
也是在这一分钟里,飞机在2884米的高度上空解体……
姚远看着这些精确到秒的记录,许久不说话。
可以想象,在飞机发生滚转并且向下俯冲的时候,客舱里的一百多名旅客是多么的惊慌无助。
而这起事故暴露出来的大量问题,让刚刚成为航空运输从业者的姚远愤怒、无奈、痛心,皆有之。
从舱音记录仪的记录分析出来,机组当时非常慌乱,在飞机发生左右摇摆之后,没有人想起去看处理摇摆的检查单和改出程序,只是忙着和地面联系请求帮助和控制飞机。
其次,机长下令切断自动控制仪改为手动控制时,随机工程师居然拒绝执行!
可以说,最后一线生机在这个时候彻底消失了。
机长的在飞机上的绝对话语权多么重要可见一斑!
机长和飞行教员直到最后一刻都还在竭力控制飞机,但灾难已经无法避免了。
而导致这场灾难的直接原因是机械师把两个插头插错了。
从事故现场收集到的残骸证实,自动驾驶仪安装座有两个插头互相插错,控制副翼的绿色插头插在了控制航向舵黄色插座上,而控制航向舵的黄色插头插在了控制副翼的绿色插座上。
这是一个致命的低级错误!
也就是说,问题发生在自动控制仪上!
如果随机工程师执行了机长指令切断自动控制仪,机组也许有机会夺回飞机的控制权……
对当班的机械师、电气工程师、值班主任的调查结束之后,情况基本明朗了。
2610号航班起飞前一晚,值班主任为了提前离开岗位,在执行任务单上签字同意放飞,而此时维保还未完成,这是严重违反规定的。
如果仅仅如此,不足以导致灾难的发生。
电子工程师和两名机械师在进行维修操作时,把两个插头相互插错了,绿色对应绿色,黄色对应黄色,且有文字提醒,只要不是色盲,不应该犯这样的低级错误。
到了这个时候,2610号航班甚至都还有机会,只要电气工程师这个三人维修小组严格按照程序进行检测程序。
然而,因为值班主任已经签字放飞,他们没有进行极其重要的第三道检测程序便离岗而去!
当晚的维修工作是一项简单的零部件更换,完成更换后,按照程序,需要进行四项检测程序,分别是通电阻尼自检、通电阻尼内检、性能参数测定,其中性能参数测定极其重要!
致命的隐患就此埋下。
到了6月6日这一早,2610号航班依然有机会避免灾难。
如果机组在知道飞机刚刚进行过一项维修之后,在滑行的时候留意性能参数的反映,也许能够察觉到不对劲。
可惜并没有,西北航空也没有这一项规定。
飞机起飞后机组、地面惊慌的应对措施,已经使得这起事故不可避免了,在随机工程师拒绝执行机长指令后,160人的生命已经被死神盯上,包括他自己的。
没有人知道随机工程师为什么要这么做,也许是因为他认为机长是新机长,也许是因为他不认同机长的措施,永远不会有人知道了。
这起空难充分暴露出了西北航空质量保证体系的问题,这起空难是由多个因素构成的因果链没有被及时切断所致。
在这条因果链上,只要任何一个环节严格执行了程序,这起空难都不会发生。在维修工作中,民航总局已经要求全国航司已经实施了严密的三检,即维修人员自检、复检、专职检验人员专检,而新北航在此基础上增加了一项第三方检验,即聘请专业公司对飞机的维修保养关键环节进行检验。
当时维修的三人小组既没有执行第三项极其重要的检测,也没有进行自检、复检,退一万步说,就算他们没有执行第三项检测,如果进行自检和复检的话,插头插多这种低级错误是一定会被发现的。
可惜这些都没有发生。
春风科学院的专家团队认为,图-154的设计也有问题,是设计缺陷,这样的观点从参与过该机研制专家说出来,更具说服力。
如此重要的插头应该有更健全的防错设计,如使用不一样的插座,或者改变外观形状,仅仅是用不同颜色和标签提醒是不够的。
除此之外,图-154在这次事故中暴露出来的问题更多。这款飞机早早退出华夏民航客运市场是有原因的。
此前姚远并不知道这些具体情况,他要求将旗下的所有图-154全部改为货机,是因为知道这款飞机的质量不够可靠,但是他没有想到会这么不可靠。也许改成货机都不靠谱了。
他给鲁森拍了个电报,要求他停止收购图-154。
第581章
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再加上春风科学院三十多人的专家团队的帮助,现场勘查的速度不仅快,而且事故原因甚至基本浮出了水面。
这让民航总局和安监部门组成的事故调查组既意外又无言。
一周的调查之后,事故调查组拿出了初步报告。
时间回到6月6日的早上7时30分。
从长安飞往广州的2610号航班做好了上客准备,机场广播开始通知该航班的旅客登机。
8时整,执飞机组执行了起飞前检查等标准程序。
需要指出的是,该次航班有飞行教员随行,加上领航员、随机工程师,机组一共有五个人。
8时12分,机组呼叫塔台准备起飞,塔台批准起飞。
8时13分,飞机开始滑跑,到达抬头速度V2,此时飞机一切正常。
8时14分,即飞机离地24秒后,异常出现,机体出现大幅度的摇摆,机组马上报告飞机摆动并伴随异响。舱音记录仪记录了机体发出的“呼呼”的响声。
这个高度、速度上的飞机非常危险。
8时15分,机长决定保持速度爬升争取高度。事后有人认为,如果机长在这个时候中断起飞紧急迫降,也许还有旅客生还。但这个观点遭到了飞行专家的驳斥,因为在这个高度、速度上,在无法预知的情况下,继续爬升和争取高度是正确的操作。
8时15分,机长再一次报告,机体左右摇摆幅度增大,而且机长和副机长两个人联手控制操作杆都无法稳住飞行姿态。
8时16分,机长再一次报告飞机难以控制,响声越来越大,摇摆幅度瞬时达到了20度,很快达到了30度。
塔台指示将飞机上升高度后返航。
8时19分,飞机到达4717米的高度,但是爬升已经十分缓慢。
8时21分,飞行教员接替副驾驶与机长共同操作,但飞机摇摆持续加重,倾斜角度过大的警告响起。
8时22分,飞机出现自动抬头现象,仰角达到20度,空气阻力一下子增大,速度瞬间掉到了380公里每小时,失速告警响起。紧接着,飞机突然向左滚转,接着进入大角度、高速度俯冲,倾斜角达到70度,短短12秒钟,飞机从4717米下降到了2884米,平均每秒下降150米,造成的严重过载远远超过饿了飞行额定的承受能力,超速警告响彻驾驶舱。
也是在这一分钟里,飞机在2884米的高度上空解体……
姚远看着这些精确到秒的记录,许久不说话。
可以想象,在飞机发生滚转并且向下俯冲的时候,客舱里的一百多名旅客是多么的惊慌无助。
而这起事故暴露出来的大量问题,让刚刚成为航空运输从业者的姚远愤怒、无奈、痛心,皆有之。
从舱音记录仪的记录分析出来,机组当时非常慌乱,在飞机发生左右摇摆之后,没有人想起去看处理摇摆的检查单和改出程序,只是忙着和地面联系请求帮助和控制飞机。
其次,机长下令切断自动控制仪改为手动控制时,随机工程师居然拒绝执行!
可以说,最后一线生机在这个时候彻底消失了。
机长的在飞机上的绝对话语权多么重要可见一斑!
机长和飞行教员直到最后一刻都还在竭力控制飞机,但灾难已经无法避免了。
而导致这场灾难的直接原因是机械师把两个插头插错了。
从事故现场收集到的残骸证实,自动驾驶仪安装座有两个插头互相插错,控制副翼的绿色插头插在了控制航向舵黄色插座上,而控制航向舵的黄色插头插在了控制副翼的绿色插座上。
这是一个致命的低级错误!
也就是说,问题发生在自动控制仪上!
如果随机工程师执行了机长指令切断自动控制仪,机组也许有机会夺回飞机的控制权……
对当班的机械师、电气工程师、值班主任的调查结束之后,情况基本明朗了。
2610号航班起飞前一晚,值班主任为了提前离开岗位,在执行任务单上签字同意放飞,而此时维保还未完成,这是严重违反规定的。
如果仅仅如此,不足以导致灾难的发生。
电子工程师和两名机械师在进行维修操作时,把两个插头相互插错了,绿色对应绿色,黄色对应黄色,且有文字提醒,只要不是色盲,不应该犯这样的低级错误。
到了这个时候,2610号航班甚至都还有机会,只要电气工程师这个三人维修小组严格按照程序进行检测程序。
然而,因为值班主任已经签字放飞,他们没有进行极其重要的第三道检测程序便离岗而去!
当晚的维修工作是一项简单的零部件更换,完成更换后,按照程序,需要进行四项检测程序,分别是通电阻尼自检、通电阻尼内检、性能参数测定,其中性能参数测定极其重要!
致命的隐患就此埋下。
到了6月6日这一早,2610号航班依然有机会避免灾难。
如果机组在知道飞机刚刚进行过一项维修之后,在滑行的时候留意性能参数的反映,也许能够察觉到不对劲。
可惜并没有,西北航空也没有这一项规定。
飞机起飞后机组、地面惊慌的应对措施,已经使得这起事故不可避免了,在随机工程师拒绝执行机长指令后,160人的生命已经被死神盯上,包括他自己的。
没有人知道随机工程师为什么要这么做,也许是因为他认为机长是新机长,也许是因为他不认同机长的措施,永远不会有人知道了。
这起空难充分暴露出了西北航空质量保证体系的问题,这起空难是由多个因素构成的因果链没有被及时切断所致。
在这条因果链上,只要任何一个环节严格执行了程序,这起空难都不会发生。在维修工作中,民航总局已经要求全国航司已经实施了严密的三检,即维修人员自检、复检、专职检验人员专检,而新北航在此基础上增加了一项第三方检验,即聘请专业公司对飞机的维修保养关键环节进行检验。
当时维修的三人小组既没有执行第三项极其重要的检测,也没有进行自检、复检,退一万步说,就算他们没有执行第三项检测,如果进行自检和复检的话,插头插多这种低级错误是一定会被发现的。
可惜这些都没有发生。
春风科学院的专家团队认为,图-154的设计也有问题,是设计缺陷,这样的观点从参与过该机研制专家说出来,更具说服力。
如此重要的插头应该有更健全的防错设计,如使用不一样的插座,或者改变外观形状,仅仅是用不同颜色和标签提醒是不够的。
除此之外,图-154在这次事故中暴露出来的问题更多。这款飞机早早退出华夏民航客运市场是有原因的。
此前姚远并不知道这些具体情况,他要求将旗下的所有图-154全部改为货机,是因为知道这款飞机的质量不够可靠,但是他没有想到会这么不可靠。也许改成货机都不靠谱了。
他给鲁森拍了个电报,要求他停止收购图-154。
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